EXAMEN DE ABDOMEN

EXAMEN DE ABDOMEN

    EXAMEN DE ABDOMEN

  La técnica del examen abdominal varía según las molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga. Diversas maniobras de gran importancia al valorar un abdomen agudo o una lesión demostrable o sospechada se omiten en la exploración corriente. En consecuencia, vamos  a  estudiar separadamente el examen de elección, la valoración de los datos patológicos, e examen de vientre agudo  el examen de abdomen operado.

    El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay u tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

  Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión; las manos deben hallarse a los lados. Para lograr una perfecta  relajación  tiene importancia proteger adecuadamente  las partes desnudas, especialmente en la mujer.

    Inspección

  Observese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo; sí hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar el intenso dolor. Obsérvese el expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigilese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.

Auscultación

   El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en tres formas:

1.         El Borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad para sin caracteres definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones dietéticas. Este tipo de peristaltismo no tiene ritmo definido y presenta variaciones sin relación alguna con las molestias intestinales del paciente.

2.          Menos comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda. En este el vientre está silencioso entre los períodos de cólico, cuando se perciben borborigmos de intensidad creciente; llegan hasta un máximo para disminuir luego gradualmente hasta que sólo perciben unos pocos retintines ligeros. El paciente percibe los espasmos dolorosos que aumentan y cesen con la actividad peristáltica. Una vez oído, el crescendo peristáltico rítmico de la obstrucción mecánica aguda no puede confundirse.

3.       En la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros y ruidos de retintin cuando pasa asas dilatadas y llenas de líquido sufren contracciones periódicas. Este tipo de peristaltismo no tiene carácter rítmico; a veces se acompaña de contracciones abdominales.

Palpación

   Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada. Es extraordinariamente importante investigar este "dolor por la tos" y hacer que el paciente indique con un dedo el punto exacto donde le duele. Esto localiza la zona de inflamación antes que el examinador llegue a tocar el abdomen. Por lo tanto, podrá dejar la palpación de esta zona para cuando esté completado el examen del resto del abdomen.

  Descubrimiento de un espasmo y distinción entre espasmo voluntario e involuntario. Es esencial no causar molestia al paciente. Las manos del examinador han de estar calientes.

   La rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. El espasmo segmentario de un recto se encuentra al comienzo de la peritonitis. Sin embargo, como no hay compartimientos que limiten el desplazamiento del líquido peritoneal hacia un lado del abdomen, la rigidez amplia que afecta a un músculo recto en toda su longitud, con flaccidez completa del otro, no puede depender de peritonitis o irritación peritoneal. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo.

  La palpación simultánea d ambos músculos rectos tiene valor para determinar el grado y carácter del espasmo abdominal.

   Limitación de la zona de hipersensibilidad. La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo. Esta observación sólo puede lograrse efectuando palpación cuidadosa y delicada con un solo dedo. La palpación con toda la mano puede dar una falsa impresión de zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización precisa. Para localizar la hipersensibilidad también puede utilizarse la percusión ligera del abdomen.

   Descubrimiento de una masa. Una vez el examinador ha localizado exactamente la topografía de la zona dolorosa sin causar dolor. Ha determinado, asimismo, de presencia e intensidad del espasmo muscular. Después intenta palpar el abdomen más profundamente; la rigidez verdadera de la musculatura lo hará imposible. Puede ser extraordinariamente difícil identificar órganos o masas, incluso en ausencia de rigidez, si hay hipersensibilidad exquisita. Sin embargo, por palpación muy delicada sin causar tanto dolor que produzca espasmo voluntario, el clínico experimentado puede delinear perfectamente los bordes de masas dolorosas, como una vesícula biliar a tensión o un absceso apendicular.

   Siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestética. Observando esta regla muchas veces se descubrirán masas que habían pasado inadvertidas. También permite valorar de manera más precisa la índole de las masas ya descubiertas.

Percusión del abdomen

   La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces también revela una zona inesperada de macicez coincidiendo con hipersensibilidad; esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestinos. Los signos de desplazamiento de la macicez dentro del abdomen pueden establecer el diagnóstico de hemorragia intraabdominal y otros.

PATOLOGIAS ABDOMINALES

Apendicitis Aguda

   Inflamación aguda del apéndice cecal, que produce abdomen agudo en la fosa iliaca derecha.

  Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales agudos. Las diferencias de localización del apéndice, y de extensión e intensidad del progreso del proceso inflamatorio, explican la gran variedad de síndrome clínicos.

Úlcera gástrica

   Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o retrosternal intenso. Es común la hipotensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100. Por examen físico los datos más manifiestos son la retracción del epigastrio, la rigidez de manera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.

  El estado del paciente parece haber mejorado si se observa algo más tarde o si el dolor se alivió con medicación. Se recupera el color, para estado sincopal y la presión sanguínea se normaliza. La frecuencia del pulso puede no estar muy aumentada, pero generalmente el pulso rebota, es lleno y más rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. Un pulso filiforme y muy rápido no es característico de peritonitis que comienza; es signo tardío de la misma.

   Hay que insistir en cierto puntos como signos de perforación anterior libre de una úlcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en personas delgadas. El abdomen parece tener una faja que lo comprime. Puede estar disminuida o haber desaparecido la macicez hepática. El timpanismo por delante del hígado tiene poco valor, ya que muchas veces depende de gas que existe en asas de intestino delgado.

Peritonitis

   Inflamación del peritoneo producidas por bacterias o sustancias irritantes, que se introducen en la cavidad abdominal por una herida penetrante o por la perforación de un órgano digestivo o reproductor.

   La peritonitis difusa aguda se manifiesta por signos tan importantes que procede describirlos como una entidad nosológica.

   El paciente se ve grave y ansioso. El observador perspicaz descubrirá palidez facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz, incluso en las primeras etapas del proceso. El pulso suele ser frecuente, casi siempre por encima de 100, lleno y saltón. En la peritonitis avanzada se vuelve débil, rápido y filiforme. Sin embargo, se ven excepciones, y no hay que dejarse engañar por un pulso lento. En el paciente de constitución fuerte quizá no esté perturbado el sistema circulatorio por la infección y la pérdida de plasma a la cavidad peritoneal, que produciría choque en una persona asténica y delgada.

  El paciente peritonítico está acostado, inmóvil,de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura abdominal. Cualquier movimiento resulta doloroso. Esta postura es la opuesta de la que se observa en pacientes con cólicos abdominales, quienes no pueden permanecer quietos durante las crisis de dolor.

   La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos rectos y de la limitación de movimientos del diafragma. El abdomen no presenta los movimientos respiratorios normales; parece lleno, con ligera prominencia del ombligo a medida que aparece la distensión; cuando es intensa es rara y debe considerarse signo muy tardío o demostración de una intestinal asociado.

Diverticulitis Aguda

   Divertículo: es una dilatación sacular de algún tramo del tubo digestivo. La diverticulitis es una inflamación de estos.

   La diverticulitis causa dolor difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Más raramente produce obstrucción aguda del color, y estos signos y síntomas pueden o distinguirse de los que se observan en caso de carcinoma cólico. Una masa inflamatoria en el flanco o en la ingle puede ser producida por la perforación de un divertículo. Este puede abrirse directamente en la vejiga urinaria.

Tomado de : Dunphy y Botsford Propedeutica Quirúrgica.

 Imágenes tomadas de : www.google.com.do